Tanım ve sıklık
Epistaksis, burun boşluğunu döşeyen mukozadan kaynaklanan kanamadır. Yaşam boyu görülme sıklığı %60 civarındadır; ancak hastaların yalnızca küçük bir bölümü hekime başvurur. İki yaş grubunda zirve yapar: 2–10 yaş arası çocuklar ve 50 yaş üstü erişkinler. Kış aylarında, kalorifer nedeniyle iç ortam havasının kuruduğu dönemde başvurular belirgin artar.
Anatomi: neden hep aynı yerden kanar?
Burun bölmesinin ön-alt kısmında, dört ayrı arter sisteminin dallarının birleştiği Kiesselbach pleksusu (Little alanı) bulunur. Buradaki damarlar mukozanın hemen altında, ince ve koruyucusuz seyreder; kuruma, çatlama ve travmaya çok duyarlıdır. Kanamaların yaklaşık %90'ı bu bölgeden ("ön kanama") olur ve genellikle basınçla kontrol edilir. Kalan %10'luk "arka kanama" ise burnun derin-arka bölümünde, daha kalın damarlardan (sfenopalatin arter dalları) kaynaklanır; daha çok yaşlı, hipertansif ve antikoagülan kullanan hastalarda görülür, her iki burun deliğinden ve boğaza doğru akar, tamponla bile durdurulması güç olabilir.
Nedenler
Yerel nedenler
Kuru hava, burun karıştırma, sert sümkürme, üst solunum yolu enfeksiyonları, alerjik rinit, septum deviasyonu (hava akımının bir tarafa yoğunlaşıp mukozayı kurutması), septum delikleri, burun içine sıkılan steroid spreylerin septuma doğru yanlış yönlendirilmesi, travma ve burun içi yabancı cisim başlıca yerel nedenlerdir. Tek taraflı, tekrarlayan, tıkanıklık veya koku bozukluğunun eşlik ettiği kanamalarda burun ve geniz tümörleri (ergen erkeklerde juvenil anjiyofibrom, erişkinlerde sinonazal tümörler) dışlanmalıdır.
Sistemik nedenler
Hipertansiyon kanamayı başlatmaktan çok uzatır ve tekrarlatır. Aspirin, klopidogrel, varfarin ve yeni nesil oral antikoagülanlar (apiksaban, rivaroksaban, dabigatran) en önemli ilaç grubudur; ayrıca bazı bitkisel ürünler (ginkgo, sarımsak, E vitamini yüksek doz) kanama eğilimini artırabilir. Karaciğer hastalığı, trombosit düşüklüğü, kalıtsal pıhtılaşma bozuklukları (von Willebrand hastalığı, hemofili) ve kalıtsal hemorajik telanjiektazi (Osler-Weber-Rendu hastalığı: ailede sık burun kanaması, dudak ve parmak uçlarında kırmızı damar lekeleri) tekrarlayan kanamalarda düşünülmesi gereken sistemik nedenlerdir.
Evde doğru ilk yardım
Kılavuzların önerdiği yöntem basittir ve çoğu kişinin bildiğinin tersidir: baş öne eğilir, burun kanatları (kemik değil, yumuşak kıkırdak bölüm) en az 10–15 dakika kesintisiz sıkılır. Bu sürede burun bırakılıp "durdu mu" diye bakılması en sık yapılan hatadır. Eczanelerden alınabilen oksimetazolin içeren dekonjestan spreyler kanayan tarafa 2–3 kez sıkılırsa damarları büzerek yardımcı olur (tansiyon hastalarında ve kalp hastalarında dikkatli kullanılmalıdır). Kanama durduktan sonra 24 saat sümkürmemek, eğilmemek, sıcak duş ve ağır efordan kaçınmak pıhtının yerinden oynamasını önler.
Ne zaman acil?
Yirmi dakika doğru basınca rağmen sürmesi; kan sulandırıcı kullanan hastada gelişmesi; solukluk, çarpıntı, baş dönmesi veya bayılma hissi; kanın boğazdan geriye akması (arka kanama işareti); yüz travması sonrası gelişmesi; haftada birkaç kez tekrarlaması acil değerlendirme gerektiren durumlardır.
Muayene ve tanı
KBB muayenesinde önce burun temizlenir, gerekirse lokal anestezik ve damar büzücü içeren pamuklar yerleştirilir; ardından burun içi ışıklı endoskopla incelenir ve kanama odağı aranır. Tekrarlayan ya da nedeni açıklanamayan kanamalarda tam kan sayımı, pıhtılaşma testleri ve tansiyon ölçümü istenir. Tek taraflı kitle şüphesinde bilgisayarlı tomografi veya MR planlanır.
Tedavi seçenekleri
Koterizasyon
Ön septumda görünür bir damar odağı varsa gümüş nitrat çubuğu ya da elektrokoter ile odak yakılır. İşlem lokal anesteziyle, muayene odasında birkaç dakikada yapılır. Septumun her iki yüzünün aynı seansta yakılması septum deliği riskini artırdığı için önerilmez. Sonrasında bir–iki hafta nemlendirici merhem kullanılır.
Traneksamik asit
Pıhtı erimesini yavaşlatan bu ilaç, gazlı beze emdirilerek burna yerleştirildiğinde ya da ağızdan verildiğinde kanamanın durdurulmasına ve tekrarının azalmasına katkı sağlayabilir. Cochrane derlemesi olumlu ancak orta düzeyde kanıt bildirmektedir; tamponun yerine değil, tamamlayıcısı olarak kullanılır.
Burun tamponu
Odak görülemiyor veya koter yetersiz kalıyorsa burun boşluğuna genişleyen sünger tampon ya da emilebilir hemostatik materyal yerleştirilir. Klasik tamponlar 24–72 saat kalır ve çıkarılırken hafif rahatsızlık verir; emilebilir olanlar kendiliğinden erir ve özellikle kan sulandırıcı kullanan hastalarda tercih edilir. Tampon kalan hastalara enfeksiyon ve toksik şok riskini azaltmak için antibiyotik başlanması tartışmalıdır; kılavuzlar rutin antibiyotiği önermez.
Arka kanamalar
Arka kanamalarda balon tampon ya da uzun tamponlar uygulanır ve hasta genellikle yatırılarak izlenir. Tamponla kontrol edilemeyen kanamalarda seçenek, genel anestezi altında endoskopik yolla sfenopalatin arter ligasyonudur; başarı oranı %90'ın üzerindedir ve günümüzde tekrarlayan tamponlamaya tercih edilir. Ameliyata uygun olmayan hastalarda girişimsel radyoloji ile damar tıkanması (embolizasyon) uygulanabilir.
Kan sulandırıcı kullananlarda yaklaşım
İlacın kesilip kesilmeyeceğine KBB hekimi ile ilacı reçete eden hekim birlikte karar verir; inme ya da kalp kapağı gibi nedenlerle kullanılan ilaçların hasta tarafından kendiliğinden kesilmesi ciddi risk taşır. Çoğu ön kanama ilaç kesilmeden de yerel yöntemlerle kontrol edilebilir. Varfarin kullananlarda INR düzeyi kontrol edilir.
Tekrarlamayı önleme
Günde 2–3 kez tuzlu su spreyi, geceleri burun girişine ince tabaka nemlendirici (vazelin ya da dekspantenol içeren) merhem, kış aylarında oda nemlendiricisi, burun karıştırma ve sert sümkürme alışkanlığının bırakılması, tansiyonun düzenli izlenmesi ve steroid burun spreylerinin septumdan uzağa, dış tarafa doğru sıkılması tekrarları belirgin azaltır. Alerjik riniti ya da septum deviasyonu olan hastalarda altta yatan sorunun tedavisi gerekir.
Çocuklarda burun kanaması
Çocuklarda kanama neredeyse her zaman ön septumdan, burun karıştırma ve kuru hava nedeniyle olur; ciddi bir hastalık nadirdir. Evde ilk yardım aynıdır. Tek taraflı kötü kokulu akıntıyla birlikte kanama yabancı cismi düşündürür ve çıkarılması gerekir. Sık tekrarlayan olgularda muayene odasında koterizasyon çocuklarda da güvenle uygulanabilir; ailede kanama eğilimi öyküsü varsa pıhtılaşma testleri istenir.
Sık sorulan sorular
Başı geriye atmak neden yanlış? Kan durmaz, boğaza ve mideye akar; bulantı, kusma ve nadiren solunum yoluna kaçma riski doğurur. Kanamanın miktarını görmenizi de engeller.
Burun kanaması tansiyonun yükseldiğini mi gösterir? Her zaman değil; ancak kanama sırasında heyecanla tansiyon yükselir ve kanamayı uzatır. Kanama sonrası sakinken tekrar ölçülmelidir.
Koter işlemi ağrılı mı? Lokal anestezik pamuk uygulandıktan sonra hafif bir yanma hissedilir; işlem birkaç dakika sürer. Sonraki günlerde kabuklanma normaldir.
Tampon ne kadar kalır? Klasik tamponlar genellikle 24–72 saat; emilebilir tamponlar kendiliğinden erir ve çıkarılmaz.
Uçağa binebilir miyim? Aktif kanama ya da tampon varken önerilmez; kanama durup birkaç gün geçtikten sonra sakınca yoktur, uçakta burun nemlendirici kullanılmalıdır.
Özet bilgiye dönmek için:
Kısa yazıya dönBu yazı genel bilgilendirme amaçlıdır; tanı ve tedavi için mutlaka hekiminize başvurunuz.